Neuer Antrag für eine Ehrung

Angaben der zu ehrenden Person

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Nachname*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Dienstgrad*

Funktion*

Anschrift*

Postleitzahl*

Ort*

Angaben zur Auszeichnung

Ehrung*

Stadt/Landkreis*

Ort der Verleihung*

Datum der Verleihung*

Ausführliche Begründung*

Dienstzeiten*

Antragsteller

Name des Antragstellers*

Beantragende Stelle*

E-Mail des Antragstellers*

Telefonnummer

Rechnungs- und Lieferanschrift

Rechnungsempfänger*

Rechnungsempfänger (2. Zeile)

Straße und Hausnummer*

Plz*

Ort*

E-Mail für Rechnungsversand (optional)

Lieferanschrift (falls abweichend)

Lieferanschrift (2. Zeile)

Straße und Hausnummer

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Abschließende Angaben zum Antrag

Bestätigung der Richtlinien

Ich bestätige, dass ich die Richtlinien zur Verleihung der beantragten Ehrung akzeptiere.

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