Neuer Antrag für eine Ehrung

Angaben der zu ehrenden Person

Vorname*

Bei Florianmedaillen für Unternehmen hier ggfs. "Firma" eingeben

Nachname*

Bei Florianmedaillen für Unternehmen hier den Firmennamen eingeben

Geschlecht*

Geburtsdatum*

01.01.1900 für Firmen verwenden

Geburtsort

Dienstgrad*

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Ort*

Ehrung*

Stadt/Kreis*

Bitte hier unbedingt die Stadt / den Kreis für die Verleihung auswählen.

Ort der Verleihung*

Datum der Verleihung*

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Beantragende Stelle*

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Bestätigung der Richtlinien

Ich bestätige, dass ich die Richtlinien zur Verleihung der beantragten Ehrung akzeptiere.